伤寒论类方辨析之半表半里类方（三）

伤寒论类方辨析之

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一.大柴胡汤

柴胡六钱半夏五钱芍药三钱黄芩三钱枳实三钱半生姜五钱大枣四枚大黄二钱半

水煎温服

方解

大柴胡汤者，相对小柴胡汤而言，其病位同在半表半里，大柴胡则偏于里。本方即为小柴胡汤合小承气汤的变化方。邪热郁于少阳，虽经误下而里气未虚，故小柴胡汤去参草。心下急并未有腹满便硬，故小承气汤去泄满之厚朴，大黄减半为二两。本方虽可“下之则愈”，但又不同与三承气汤之里实证，专行攻下急下。故大柴胡汤意在泄热行郁，导气下行为治。

【有关仲景的论说】

1.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）

[注]太阳病，传入少阳或阳明，已过去十余日，医曾误下二三次，最后这四五日，若柴胡证不罢者，应先与小柴胡汤和解少阳。但药后病情有增无减，喜呕加重为呕不止，胸胁苦满发展为心下急，心烦变为郁郁微烦。未解也是郁热壅滞之故，则以大柴胡汤下之则愈。

按：临床使用下法，用大柴胡的机会，要比承气汤多。瘀血重证，本方合桃核承气汤，轻证本方合桂枝茯苓丸，要比血府逐瘀汤好使。黄疸病阳黄证，湿热俱盛，本方合茵陈蒿汤，效果明显。若苔黄腻口干渴，均可加生石膏两半至二两半。

2.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）

[注]伤寒十余日不解，为邪传阳明之时，出现邪热结于阳明之里证，应见发热或潮热。但是，还尚有半表半里之往来寒热之证，说明此为少阳阳明并病，故与大柴胡汤。若是结胸证，邪热全部结于里，而外不见大热或往来寒热，此为热与水互结于胸胁，水多热少，故但头汗出，宜大陷胸汤主之。

按：本条亦说明大柴胡汤证与大陷胸汤证之鉴别要点：大柴胡汤证必见少阳之往来寒热，两胁苦满，呕不止，心下急。大陷胸汤证无往来寒热，仅小有潮热但头汗出，心下痛，按之硬，不可触摸。

3.伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）

[注]本条“心中”应改为“心下”，论中“心中”多指心脏，“心下”多指胃。伤寒发热，但不恶寒，故汗出不解。邪已化热入里，并致心下痞而硬。痞并非人参所治之虚痞，而是实证之硬痞。此证有发热，呕吐，下利，此利与痢疾之下利十分相似，宜大柴胡汤主之。

按：痢疾初起无补法，当以通为贵。大黄黄连泻心汤证之心下痞，按之濡，不呕，为无形之邪热，较轻。本方证之心下痞硬，呕吐，为热邪实滞，较重。此为二证之别。

4.按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（《金匮·腹满寒疝宿食病脉证治第十》）

[注]心下满痛者，病人仍当有“呕不止，心下急，郁郁微烦”之证。此为实证，当下之，宜大柴胡汤为治。

按：本条意在与大承气汤相区别。二方证均为实证，本证之心下满痛，兼有呕不止，心下急，为邪热互结，病位靠上。彼证之腹满痛，兼有燥屎、烦不解，为腑结不通，病位靠下。

二.四逆散

柴胡芍药枳实炙甘草各等分

四味为末，白饮和服方寸匕，亦可作汤剂，水煎温服

方解

此即大柴胡汤的变化方。因无呕吐，故去夏姜枣，热不剧而去黄芩，少阳不可下而去大黄。方用芍药甘草汤，治腹痛挛急，柴胡为治少阳病专药。故本方治少阳病阳郁气滞，气机不利者。

【有关仲景的论说】

1.少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

[注]本条冠以少阴病，意在与少阳四逆相区别。少阴四逆证见脉微细或脉微欲绝，但欲寐，手足厥逆或逆冷，下利清谷。此四逆乃为少阳胸胁苦满，心下闭塞，阳气被郁，亦见其人或咳而无痰，或悸而无水气，或小便不利而无肿，或腹中痛而不硬，或泄利下重，排便次数多而量不多。此宜四逆散主之。

按：本条列于少阴篇中，也有与真武汤证相区别之意。真武汤证为阳虚水饮内停之证，四逆汤证为阴寒内盛阳气欲绝之证。而本四逆散证虽有四逆，但既非寒厥，亦非热厥。实属阳气郁结于少阳，不能充达四肢之气厥。临床常见情绪不好，精神不佳，气机不畅等证候，用本方合当归芍药散，比逍遥散好使。

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